鹿児島徳州会病院,糖尿病 足 予防
2015年12月7日更新
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    医療法人 徳洲会 鹿児島徳洲会病院
    〒890-0056
    鹿児島県鹿児島市下荒田3-8-1
    電話 099-250-1110

    鹿児島徳洲会病院は、錦江湾に浮かぶ桜島を望む市街地(人口59.8万)のほぼ中央にあります。
    病床数310床。患者様の立場に立ち権利を尊重し安心と納得のいく医療を心掛け、
    急性期から慢性期医療はもちろん、ドクターカーによる救急現場への出動や洋上救急など、
    「出ていく医療」を展開し、近年は在宅医療や介護事業などにも力を入れ「救急から介護まで」
    トータルな医療サービスを提供しています。
    鹿児島の創傷ケア外来の患者様は、離島が多いことなどから遠方からご紹介頂けることが多く、
    通院が難しいため入院治療がほとんどです。
    また、鹿児島の食文化が、他県の方々からよく聞かれる「醤油が甘い」と言われるように、
    全体的に料理が『甘からく』そのためか糖尿病の羅患率が高く、糖尿病性潰瘍や糖尿病性閉塞性動脈硬化症の
    患者様が多い傾向にあります。
    循環障害の方に対し、心臓血管外科医師にて血管治療が行われ、血管外科医師によるデブリードメント・植皮などの
    創治療が行われております。
    ほか、高気圧酸素療法・ASケア・フェルト・ダルコシューズ・弾性ストッキングなどを利用しながら、日々治療を行っております。
    従来は治療が難しいとされていた足の慢性創傷(治りにくい傷)ですが、専門医を中心としたチームによって適切な処置を施せば、
    その治療は決して不可能ではありません。
    長期に渡って慢性創傷に悩んできた方も決してあきらめる必要はありません。


    高気圧酸素療法(HBO)の適応

    高気圧酸素療法(HBO)の適応には様々なものがあります。
    その一つに糖尿病による創傷がありますが、高気圧酸素療法を始める前にこの治療が本当に適応であるかどうか、厳密に評価することは大変重要です。

    HBO療法の適応

    • 空気塞栓
    • CO中毒
    • ガス壊疽
    • 圧挫損傷
    • コンパートメント症候群
    • 急性外傷性虚血
    • 減圧症
    • 網膜動脈閉塞症
    • 問題のある創傷の治癒促進
    • 重症貧血
    • 頭蓋内膿瘍
    • 壊疽性軟部組織感染
    • 骨髄炎
    • 遅発性放射線障害
    • グラフト、フラップ不全
    • 急性熱傷
    (http://www.uhms.orgによる)

     

    糖尿病性足創傷治療に高気圧酸素療法を用いたケースレポートの抜粋をご紹介します。

    糖尿病性足創傷の高気圧酸素療法-賢明な選択か: ケースレポート
    HBO療法を行った糖尿病性足創傷とHBO療法を行わなかった糖尿病性足創傷の切断に関しての比較臨床試験によるとコントロールグループの切断率は33%-40%であるがHBO療法を行ったグループは8.6%-12%であるという結果がある。2006年10月に高気圧医療ヨーロッパコミティとヨーロッパ組織修復協会はHBO療法は糖尿病性創傷による大切断を減少させるのに効果のある治療であると結論づけた。
    問題のある創傷の治療において重要な点は1)原因 2)治癒遅延理由 3)細胞酸素濃度 である。HBO療法は第3の問題を改善させ、治癒環境を最適にすることができるが、HBO療法は医療制度に多大な経済的負担をかけるばかりでなく、創傷治癒のための初期の創傷管理を遅らせる原因にもなりうる。HBO療法の間違った用法・過剰使用の頻度は文献には発表されていないが、HBO療法を使った創傷治療に関する懸念は新しいものではない。

    次に、シャルコーフット治療のケースレポートでHBO療法の適応外の例を紹介する。創傷管理には総合的なアプローチが必要であることを示している。

    ケーススタディ
    • 52歳男性
    • 既往症:2型糖尿病
    • 1年前にシャルコーアタック。リューマチの誤診断で、自由に歩いていい、と言われ、足変形が起こる。足底中央に創傷が発生。
    • 2時間のHBO療法を24回、1ヶ月間受ける。
    • 創傷治療としては創傷をイソジン液で消毒するよう、指示される。
    • その後創傷ケアセンターに創傷発生日から45日後に来院。
    • 足底の骨が突出している部位に創傷と皮膚の肥厚が見られる。TcPO2 56mmHg
    • 緑膿菌が検出され、レボフロキサシンを開始。
    • 松葉杖で足の非荷重。コラーゲンを含む被覆剤を2ヶ月使い、その後人工真皮をのせ、3ヶ月で治癒にいたる。
    考察:
    • 創傷の基本的な管理がなされず、HBO療法だけに頼ってしまったことで、創傷治癒が遅れた。
    • HBO療法は糖尿病性足創傷の補助的治療であり、適用がある場合だけ使用されるべきである。

     

     

    糖尿病用靴下

    糖尿病がある方は特別な靴下をはく必要があるのでしょうか?
    どのような靴下がいいのかについては、色々な意見があります。「絶対にこれでなければいけない」というものは、どの団体(例えば米国糖尿病協会)も指定していません。今回はSockwear Recommendations for People With Diabetesを参考にして靴下に関してまとめてみました。

    糖尿病がある方の靴下は
    • ゆるすぎないこと。ゆるすぎると靴の中で余計な布が障害物となり、擦れや圧の原因になります。

    • 素材に関してはあまりこだわらなくても大丈夫です。コットン、アクリル、コットンと合成繊維の混合などどれでも構いません。しかしコットン100%の場合、汗をかいて靴下が湿った時などは、すぐ取りかえることが大事です。例としてコットン100%のタオルを使った後のことを考えてみると、使って濡れたタオルは乾くまでしばらく時間がかかります。コットン100%の靴下が濡れた場合は乾くまでしばらくかかりますので、すぐ取りかえる必要があります。濡れた靴下を履き続けると皮膚が湿って、傷ができやすい状況をつくってしまうことになります。

    • クッションパッドのあるもの。糖尿病性末梢神経障害のある方は足の感覚が鈍っていますので、障害から足を守るものが必要です。靴下にクッションがあると足を守ってくれます。

    • 色は白。もし足に傷ができて出血したり、液が染み出てきている場合、黒や紺の靴下では色の変化がわかりずらくなります。また糖尿病があり、目が悪い方も多いので、血や液の色が見やすい白がいいでしょう。

     

     

    創傷ケアケーススタディ:外傷性壊疽性膿皮症

    壊疽性膿皮症は診断、治療が大変難しい症例です。
    外傷から始まった壊疽性膿皮症のケーススタディを5件ご紹介します。

    抄訳

    慢性的壊疽性膿皮症は珍しい疾患で、誤診されることが多い。壊疽性膿皮症は病理の特徴が乏しく、臨床的に診断されることが多い。特に壊疽性膿皮症に関連する全身性疾患がない場合、診断が難しくなる。治療のミスや治療の遅れは患者のためにならない。これらの創傷の理想的な管理は壊疽性膿皮症が外傷から始まる事がある、という事を理解する必要がある。筆者は外傷から始まった5つのケーススタディーを紹介する。
    壊疽性膿皮症は皮膚の珍しい壊疽で進行は急速であり、辺縁が紫色で痛みを伴う創傷である。創傷は蜂窩織炎で囲まれた膿疱で始まることが多く、特徴的な潰瘍に急速に変わることが多い。下肢に現れることが多いが、他の皮膚部分、粘膜に現れることもある。壊疽性膿皮症は全身性疾患と関連して現れることが多い。一番一般的な疾患は、腸疾患、関節炎、肝炎、骨髄炎、骨髄増殖性疾患である。さらに、壊疽性膿皮症は全身性疾患があるなしに関わらず、外傷と関連して起こることが多い。つまり外傷が起こった部分から創傷が始まるのである。壊疽性膿皮症の診断は除外によって行われるが、病因はわかっていない。組織病理の特徴によって、診断はできないが、生検は他の病気を排除することには役立つ。好中球性皮膚症として壊疽性膿皮症は真皮に好中球浸潤が顕著に見られる。誤診は珍しくない(10%にいたる)。不適切な治療で治療が害を及ぼす治療になる可能性がある。正しい治療としては全身性コルチコステロイド、又は免疫抑制薬が多く使われている。次の外傷性壊疽性膿皮症の5ケースは慢性創傷の診断において、外傷性の創傷を重要視する必要性を示唆している。外傷性壊疽性膿皮症を認識することによって、取り返しのつかない誤診を防ぐことができる。

    ケース1

    58歳男性 右下肢の創傷。ボートに乗っているときに起こった外傷。
    治療経過:生検、サリドマイド100mg 1日2回、プレドニゾロン60g 1日1回、治癒の兆候が見られた時点でプレドニゾロンを2ヶ月にわたり、徐々に減量。

    ケース2

    86歳女性 アルツハイマー病。 右足首に3-4週間にわたる慢性創傷。創傷に打撲の跡がみられたため外傷が疑われた。
    治療経過:セファドロキシル 500mg 1日2回、培養、プレドニゾロン 10mg 1日1回→プレドニゾロン 20mg 1日1回とメトトレキサート 5mg 週1回、コンプライアンスが悪かったため、メトトレキサートは中止。創傷がプレドニゾロンで改善したため、生検なし。創傷が治癒傾向になった時点でプレドニゾロンを徐々に減量。
    ケース3

    40歳女性 脛骨骨折と左脚の創傷。蜂窩織炎
    治療経過:蜂窩織炎は抗生剤で改善。生検、プレドニゾロン 60mg 1日1回を2週間。プレドニゾロンを徐々に減らしたところ創傷が悪化。プレドニゾロンを80mg1日1回に増量。創傷が治癒した時点から、プレドニゾロンを減少。

    ケース4

    70歳女性 右下肢の創傷と蜂窩織炎。10日前に車椅子に下肢をぶつける外傷。
    治療経過: 来院前 セファレクシン500mg 1日3回のコースを2回 →シプロフソキサシン500mg1日3回、 来院後クリンダマイシン300mg 1日3回、デブリードメント 
    培養結果:MRSA、緑膿菌
    生検は患者の希望で無し。 

    プレドニゾロン10mg 1日1回で創傷改善。プレドニゾロン15mg 1日1回→プレドニゾロン20mg 1日1回。創傷は2ヶ月で治癒。プレドニゾロンは治癒後減量。

     

    ケース5

    68歳 女性 左足のすねに創傷。5ヶ月前にドアに脚をぶつける外傷。クリニック来院前は、リンパ浮腫と診断され、全身麻酔でのデブリ、陰圧吸引を2ヶ月で、治癒傾向なし。レントゲンで骨髄炎なし。ウンナブーツを7日間使用。7日目に膿疱がみられ、14日目に紫色の辺縁がみられる。プレドニゾロン20mg 1日1回。創傷の悪化が見られたため、7週間後メトトレキサート 5mg 週に1回を追加。その後6週間で治癒。治癒後、プレドニゾロンとメトトレキサートを徐々に減量。 

    参照:
    Philip P. Paprone, BS; Philip W. paparone, DO; Pamela Paparone, MSN, APN, FACCWS. "Post-traumatic Pyoderma Gangrenosum." WOUNDS. HMP Communications, 15 Apr. 2009.


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