鹿児島徳州会病院,糖尿病 足 予防
2015年12月7日更新
床ずれ,壊死,潰瘍

治らない,病院,糖尿病


潰瘍

潰瘍に関する情報はこちら

詳しくはこちら

糖尿病

糖尿病に関する情報はこちら

詳しくはこちら

壊死・足の疾患

壊死・足の疾患に関してはこちら

詳しくはこちら

  • 鹿児島徳州会病院 けが,しびれ,床ずれ,治らない,壊死,足,傷の病院,糖尿病,切断,潰瘍のサイト

    医療法人 徳洲会 鹿児島徳洲会病院
    〒890-0056
    鹿児島県鹿児島市下荒田3-8-1
    電話 099-250-1110

    鹿児島徳洲会病院は、錦江湾に浮かぶ桜島を望む市街地(人口59.8万)のほぼ中央にあります。
    病床数310床。患者様の立場に立ち権利を尊重し安心と納得のいく医療を心掛け、
    急性期から慢性期医療はもちろん、ドクターカーによる救急現場への出動や洋上救急など、
    「出ていく医療」を展開し、近年は在宅医療や介護事業などにも力を入れ「救急から介護まで」
    トータルな医療サービスを提供しています。
    鹿児島の創傷ケア外来の患者様は、離島が多いことなどから遠方からご紹介頂けることが多く、
    通院が難しいため入院治療がほとんどです。
    また、鹿児島の食文化が、他県の方々からよく聞かれる「醤油が甘い」と言われるように、
    全体的に料理が『甘からく』そのためか糖尿病の羅患率が高く、糖尿病性潰瘍や糖尿病性閉塞性動脈硬化症の
    患者様が多い傾向にあります。
    循環障害の方に対し、心臓血管外科医師にて血管治療が行われ、血管外科医師によるデブリードメント・植皮などの
    創治療が行われております。
    ほか、高気圧酸素療法・ASケア・フェルト・ダルコシューズ・弾性ストッキングなどを利用しながら、日々治療を行っております。
    従来は治療が難しいとされていた足の慢性創傷(治りにくい傷)ですが、専門医を中心としたチームによって適切な処置を施せば、
    その治療は決して不可能ではありません。
    長期に渡って慢性創傷に悩んできた方も決してあきらめる必要はありません。


    創傷栄養ガイド

    創傷治癒が遅れる原因の一つに栄養不足があげられます。入院患者様向けにシステム的に栄養を補うためのガイドをお届けします。

    看護

    • 新患で看護師のアセスメントが済み、創傷があった患者には栄養士にコンサルをかける。ステージIの褥瘡を含む新しい創傷ができたら、栄養士に連絡する。

    • 経口の食事、補助食品はすべて記録する。

    • 高カロリー、高たんぱく質の食べ物と水分の摂取を奨励する(肉、牛乳、卵、チーズ、ヨーグルト、プリン。)

    • 食べ物の量は少なく、回数を多く摂取。

    • 食事に適した環境を作る。(座る、食事時間の前に痛みをコントロール、適切な口腔ケア、食事の前にトイレを済ませるなど。)

    • 医師の指示で薬を投与。例 ペリアクチン、メゲースES、オキサドリン(注:FDAの医薬安全性情報2004年5月あり)

    • 経口摂取が3日もしくは、もっと長い期間で急に減った場合は栄養士に連絡をとる。

    • 少なくとも週に1回は、医師の指示か、病棟の決まりに従い患者の体重を計る。

    • カルテにすでに記録がない場合はプレアルブミンのレベルを検査する。

    栄養

    ■ ステージI

    • カロリー量を10%増やす。

    • たんぱく質 必要量 1-1.1g/kg

    • 食事の摂取が不適当な場合は患者の好む市販のサプリメントを考慮。

    • 高たんぱく質の食べ物と水分の摂取、(肉、牛乳、卵、チーズ、ヨーググルト)、メインの料理を2倍、または、食事の合間のスナックを奨励する。

    ■ ステージII

    • カロリー量を10-20 %増やす。

    • たんぱく質 必要量 1.2-1.3g/kg

    • 高たんぱく質な食べ物と水分の摂取、(肉、牛乳、卵、チーズ、ヨーググルト)、メインの料理を2倍、または、食事の合間のスナックを奨励する。

    • 食事の摂取が不適当な場合は患者が好む市販のサプリメントを考慮

    • 妊婦用ビタミン(ビタミン、ミネラル、葉酸1g、亜鉛、鉄)を考慮
    i. 栄養状態が境界線に近い場合は、1妊婦用ビタミン/日
    ii. 経腸栄養の場合、総合ビタミン液 15 mL/日

    • ビタミンCを考慮
    i. 栄養状態が境界線に近い場合は、500mg 2回/日を14日
    ii. 経腸栄養の場合、ビタミンC液を1日2回

    • 栄養不足を補う為のサプリメントを考慮
    i. 外傷、下痢、吸収不良、重症の火傷、慢性ステロイド使用、蛋白・熱量不足栄養障害、高齢者は特に亜鉛不足の原因になる。ZnSO4 220 mg 3回/日を10-14日考慮
    ii. ビタミンA 10,000IU/日を14日考慮

    • 経口栄養が適切でない場合、経管栄養を考慮

    ■ ステージIII/ステージIV

    • 1週間ごとに体重を量る。

    • 漿液プレアルブミンが2回連続で上向きになるか、正常になるまで、連続して調べる。

    • カロリー量を30-60 %増やす。

    • たんぱく質必要量≥1.3-2.0g/kg

    • 高たんぱく質の食べ物と水分の摂取、(肉、牛乳、卵、チーズ、ヨーググルト)。

    • 患者が好む高たんぱく質の食べ物の量を2倍にする。

    • 患者が好む栄養食を食事の合間に与える。

    • 患者が好む市販のサプリメントを与える。

    • 経口が常に不十分な場合、経口と経腸栄養の組み合わせを使う。

    • 患者が敗血性、敗血性になる可能性がある場合を除き、アルギニン・グルタミン補助栄養 1袋1日2回 2-6週間を創傷が改善するまで試す。

    • 栄養不足が疑われる場合、サプリメントを使い正常化する。

    例えば、
    i. 妊婦用ビタミン1日1回 経腸栄養の場合、総合ビタミン液15mL+葉酸1mg 1日1回
    ii. ビタミンC 500mg1日2回 経腸栄養の場合、5ccビタミンC 1日2回
    iii. 外傷、下痢、吸収不良、重症の火傷、慢性ステロイド使用、蛋白・熱量不足栄養障害、高齢者は特に亜鉛不足の原因になる。ZnSO4 220 mg 1日3回を10-14日考慮
    iv. ビタミンA 10,000IU/日を14日考慮
    v. 経口栄養が適切でない場合、経管栄養を考慮

    <治療介入の可能性がある場合のケアプラン>

    • 高カロリー、高たんぱく質の食べ物(肉、牛乳、卵、チーズ、ヨーググルト、プリン)の摂取を奨励する。
    • 主食の量を2倍にし、チーズを昼食、ヨーグルトを朝食と夕食で出す。2倍の量の牛乳を毎食出す。
    • 高カロリー、高たんぱく質のサプリメントを与える。
    • 水分の摂取を奨励する。毎食ごとに、ジュースなど。
    • 量は少ないが、回数は多い食事。朝、午後、夜の食事の記録。
    • 食事の時の座り方の変化。テーブルを変える。食堂に移る。椅子に座って食べる。
    • 食事の時、患者さんを励ます。
    • 食事の時、手で持って食べられる食べ物を出す。
    • 食事時間の前に痛みのコントロールをする。
    • 食事時間の30分前に口腔ケアをする
    • 食事時間の前にトイレに行ってもらう。
    • 医師の指示で食欲増進の薬を薦める。(ペリアクチン、メゲースESなど。)
    • 経口摂取が3日もしくは、もっと長い期間で急に減った場合は栄養士に連絡をとる。
    • 医師の指示もしくは病棟の決まりに従った患者の体重測定(最低週に1回)。
    • 値が上向きになるまで、プレアルブミンのレベルを週1回、調べる。
    • 妊婦用ビタミン、ビタミンC、葉酸を2週間与える。
    • 朝食、昼食、夕食時にオレンジジュースを出す。
    • 摂取と排出を記録し、30-33mL/kgを確保する。
    • カロリー摂取量を記録し、30-40kcal/kg/dayを確保する。
    • 禁忌でない場合は、アルギニン・グルタミン補助栄養1日2回。
    • 毎食ごとに粉末状のたんぱく質を牛乳、ジュース、好みの飲み物に入れる。
    • 嚥下機能を再評価し、食事内容を試しに変える。
    • 食欲作用のある薬を再評価し、医師に調整を頼む。
    • 必要に応じ食事介助。
    • 自分で食事ができるよう、そして、栄養がもっと口に運ばれるようにするために、必要に応じ介護用品を使う。
    • 適切な食事時間(長さ)を設ける。
    • 胃腸の不快、薬をモニターし、不快を及ぼす食べ物を取り除く。
    • 鬱病を評価し、治療する。
    • 脱水を評価し、治療する。(乾いた舌。皮膚緊張度の低下。紅潮し、乾いた肌。乏尿。過敏性。意識障害.。)
    • 口の傷、歯科の問題を評価する。
    • 患者、家族、友人、看護助手に食べ物の好み、食べられるものを聞く。
    • 血糖値をコントロールする。
    • 深夜の食事サービスを設ける。
    • 食べ残しの食べ物を他の食べ物で、補足する。

     

     

    The Symposium on Advanced Wound Care
    Spring 2009

    毎年春・秋の2回開催される米国最大の創傷ケアの学会で、創傷ケアの最新技術、被覆剤などの情報を入手することができます。
    今回は2009年春に訪れた時の記録をご紹介します。最新の開催日に関してはhttp://www.footcarenow.org/hot_topics/hot5.htmをご参照ください。

     

    2009 年4 月26 日-29 日テキサス州ダラスにて開催された、創傷ケアに関する学会としては、米国最大の学会に行ってまいりました。今年のトレンドは「陰圧吸引」です。

    90 パーセント以上のマーケットを握るといわれるKCIという
    会社のVAC というブランドが、米国ではスタンダードになり
    つつあり、「バック」といえば、KCI の製品をみな思い浮かべ
    るというほどの強さを誇っています。
    原理は「悪いものは、吸い取ってしまおう。」という大変簡単
    なもので、追随する業者が現れるのも納得がいきます。

     

    10 社が陰圧吸引の製品をブースで紹介していました。
    各社の製品の違いは創傷部分に当たるフォームの種類、形状の違い。スミス&ネフュ-の売りは以前は創傷部分にあたる部分が、ガーゼのようなものでできており、KCI のフォームよりつけやすいというものであり、実際に使ってみると、フォームを創傷の形に切る作業がない分、時間の節約になりました。
    しかし、この会社もKCI の強さに屈したのか、新製品はフォームに変わっていました。

     

     

     

     

     

     

     


    また、看護師さんによっては、いったん空気漏れが
    起こると、どうフィルムをはっていいのかわからず、
    半日以上、吸引はされていなかったという事例も
    しばしば起こります。
    こういう例が余りにも多いため、KCI は1 日単位で
    保険請求するという安全策をとっています。
    スミス&ネフュ-は使用時間に対して正直な保険
    請求をする、という戦法できたわけですが、KCI の
    マーケットシェアーを崩すことができるでしょうか。

     

    The Symposium on Advanced Wound Care は2009 年の秋にも開催されます。
    創傷ケアに関わる医師、看護師混合の参加者が特徴で、看護師さんにとっては、米国の看護師さんの強さを垣間見れる大変いい機会です。演題も基礎編から上級編までもりだくさんであり、選択できるのが良い点です。

    学会への参加にご興味のある方には参加のお手伝いをさせていただきます。 
    株式会社ミレニアhttp://www.millennia-corporation.jp/までお問い合わせください。

     

    創傷ケアケーススタディ 2

    患者病歴: 70歳男性、脳梗塞の為、半年間寝たきり状態、重度の2型糖尿病を20年間。
    左足、踵後方部の褥瘡3ヶ月以上。 
    内科専門医から「ABIは0.95で血流チェックも済ませました。明日の朝、オペ室
    でデブリードメントをお願いします。」との依頼。

    感染 :  なし。悪臭なし。ドレナージなし。

    創傷 :  左踵部: 黒色の乾燥した痂皮。

       
    オペ前    オペ後 オペ後3日目

    足創傷治療法 :
    オペ室内での外科的デブリードメントを実施、踵骨後方の骨膜も削って培養へ出した。この時点では骨膜も硬く、感染はない様子であった。
    シルバーガーゼ(Acticort)とハイドロサイト(Allevyn, 両方ともスミス・アンド・ネフュー製品)で無菌・湿潤環境を保ち、このドレッシングを3日ごとに交換した。

    オペ2週間後:
    治癒傾向だったものの、黒い壊死部が現れる。この時点でエキシマーレーザーPTAのできる病院への転院し、
    血管外科へコンサル。 重度虚血下肢との判断で、レーザーPTAで血流再建オペを施行し、創傷部SPPも50まで上昇、後日完治した。

       
    オペ2週間後     2週間後   レーザーオペ前  


     

     

     


    この機会を使って、SPPの臨床意義を再確認

     SPP (Skin Perfusion Pressure)は“皮膚灌流圧”と日本語訳され、よくレーザードップラーと呼ばれているが、
    サーモグラフィの機械をただレーザードップラーと名乗る他社製品もありため、区別する必要がある。
    ちなみにTcPO2とはTranscutaneous Partial Pressure Oxygenの略で、40年前に開発・発売された、多少古い技術を使った皮膚表面の血流モニター機械である。
    未だにTcPo2の機械を創傷ケアセンターで使用しているところもあるが、SPPの方が皮膚表面の血流アセスメントに正確である、ということはすでに証明済みである。

    SPP (Skin Perfusion Pressure)の原理は?

    レーザー技術で、皮膚毛細血管中の赤血球濃度を使用した血流計測法で、血圧計カフと繋がっているセンサーがレーザーを皮膚表面へ発射し、毛細血管内の赤血球の動きがレーザーを反射する。
    センサーが反射レーザー波を測定・皮膚灌流圧を計算する。

    SPP(レーザードップラー)の利点は?

    足関節動脈・上腕動脈血圧比(ABI)や微量の酸素(TcPO2)の検査に比較して、正確、再現可能。
    石灰化・動脈硬化の影響を受けない。
    測定時間が短くて済む(5分以下)。
    従来のTcPo2の血流検査機に比較し、簡易な操作で皮膚加温は不必要。
    TcPo2の機械のように測定前のキャリブレーション不必要。
    SPP計測で波形を印刷し、カルテに貼ると保険点数100点加算できる。

     

    主なSPPレーザードップラー使用法:

    ・創傷ケアセンターで創傷治癒率の予測
    ・バイパス手術前後の血流モニター
    ・重症虚血肢の診断
    ・足切断オペ前のプラン作り (中足骨切断 対 膝下切断 対 膝上切断 など)
    ・循環・心臓外科専門科への紹介前のテスト

    SPP数値 結果:

    30mmHg以下、重度虚血肢、外科への血流再建依頼が必要
    40mmHg以上、創傷はおそらく治癒可能
    40-60mmHg、 軽度-中度の足肢虚血肢
    70mmHg以上、正常血流値

    SPPの臨床研究:

    Lo et al(2004), Loma Linda University(California)創傷センターでの研究
    “創傷治癒の的中率の比較: SPPとTcPO2(従来の血流計測技術)”

    結果:

    2003年 83人が治療され、75人が治癒。
    創傷治癒予測の的中率は SPP 90% (69/75人)、TcPo2 65% (49/75人)。
    2004年 99人が治療され、88人が治癒。
    創傷治癒予測の的中率は SPP 92% (81/88人)、TcPo2 67% (59/88人)。
    さらに細かく分析し、18人の創傷患者をSPPとTcPO2で検査し、一年間の治癒可否の的中率を比較すると、 
    SPP群:18人中17名が SPP>30mmHgで治癒可能と予測 ⇒ 12人中11名が完全治癒 (92%)、
    3人中3人が部分治癒 (100%)。
    TcPo2群: 18人中5名が TcPo2>30mmHgで治癒可能と予測 ⇒ そのうち3名が完全治癒 (25%)、 
    3名が部分治癒 (33%)。
    と、SPPの創傷治癒可否予測の正確さが顕著に現れた。これによって、基本的にSPPは創傷治癒を予測する為の最も正確な計測機械として信頼できる。
    以下のグラフを見ても分かるように、SPPでは30mmHgでくっきり治癒傾向が分かれているのに対して、同じ患者のABI数値では0から2までまちまちなのが分かる。これはABIは血流アセスメントに(特に動脈硬化で0.9以上に上がった患者などは)信頼性が少ない、ということである。

     


    【潰瘍,足,傷】【動脈硬化】【足,静脈】【糖尿病,腐る】
    【床ずれ】【壊死】【足,傷】【潰瘍,足】

    横浜総合病院日本赤十字社医療センター・ 洛和会ヘルスケアシステム・ 庄内余目病院・ 八尾徳洲会総合病院・ 図南病院・ 鹿児島徳州会病院・ 熊本機能病院・ 仙台病院・ 大垣市民病院・ 大分岡病院・ 土谷総合病院・ 岩切病院・ 鶴巻温泉病院・ 原土井病院・ 北海道循環器病院・ 心臓病センター榊原病院・ 東葛クリニック病院

ページのトップへ戻る