鹿児島徳州会病院,糖尿病 足 予防
2015年12月7日更新
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  • 鹿児島徳州会病院 けが,しびれ,床ずれ,治らない,壊死,足,傷の病院,糖尿病,切断,潰瘍のサイト

    医療法人 徳洲会 鹿児島徳洲会病院
    〒890-0056
    鹿児島県鹿児島市下荒田3-8-1
    電話 099-250-1110

    鹿児島徳洲会病院は、錦江湾に浮かぶ桜島を望む市街地(人口59.8万)のほぼ中央にあります。
    病床数310床。患者様の立場に立ち権利を尊重し安心と納得のいく医療を心掛け、
    急性期から慢性期医療はもちろん、ドクターカーによる救急現場への出動や洋上救急など、
    「出ていく医療」を展開し、近年は在宅医療や介護事業などにも力を入れ「救急から介護まで」
    トータルな医療サービスを提供しています。
    鹿児島の創傷ケア外来の患者様は、離島が多いことなどから遠方からご紹介頂けることが多く、
    通院が難しいため入院治療がほとんどです。
    また、鹿児島の食文化が、他県の方々からよく聞かれる「醤油が甘い」と言われるように、
    全体的に料理が『甘からく』そのためか糖尿病の羅患率が高く、糖尿病性潰瘍や糖尿病性閉塞性動脈硬化症の
    患者様が多い傾向にあります。
    循環障害の方に対し、心臓血管外科医師にて血管治療が行われ、血管外科医師によるデブリードメント・植皮などの
    創治療が行われております。
    ほか、高気圧酸素療法・ASケア・フェルト・ダルコシューズ・弾性ストッキングなどを利用しながら、日々治療を行っております。
    従来は治療が難しいとされていた足の慢性創傷(治りにくい傷)ですが、専門医を中心としたチームによって適切な処置を施せば、
    その治療は決して不可能ではありません。
    長期に渡って慢性創傷に悩んできた方も決してあきらめる必要はありません。


    陰圧持続吸引 ブリッジ(橋かけ)法

    陰圧持続吸引は肉芽の増殖を促進させる治療として大変優れたものです。
    複数の創傷がある場合、どのように陰圧吸引をかければ良いのか、そのテクニックをご紹介します。

    陰圧持続吸引の適用

    ・ 急性・慢性創傷
    ・ 糖尿病性足創傷
    ・ オペ後、植皮・皮弁後
    ・ 褥瘡、その他
    ・ 感染している創傷の治療も可能

    要注意
    ・ 出血が激しい場合
    ・ 創傷内の悪性主要
    ・ 胃腸などの内蔵が露出している場合
    ・ 創傷が完全に乾燥している場合

     

     

    ブリッジ法 ステップ1
    ・ 多数の創傷がある場合
    ・ 創傷の間をフィルムで覆う(皮膚のふやけ防止)
    ・ スポンジを創傷とその間に「橋かけ」の様におく
    ・ スポンジ中央にチューブを挿入し、フィルムで固定
    ・ 吸引を開始

           

    ブリッジ法 ステップ2

      吸引圧力

    ・ 創傷治癒には125mmHgが適切
    ・ 植皮・皮膚皮弁直後にはアダプテックなどの非粘着
    ガーゼでカバー後、75~100mmHgまで下げる
    スポンジ交換

    ・ スポンジは通常2~3日毎に交換
    ・ 感染している創傷の場合は、1日に1~2回交換

     

     

    アンギオソムとは、Dr. Ian Taylorというオーストラリアのメルボルン医科大学の形成外科の教授が発見、初期の研究をした元々は形成外科の世界からのコンセプトです。
    (Taylor et al. Plastic & Reconstructive Surgery: Volume 102(3) September 1998 pp 599-616)

    アンギオソム Angiosome
    皮膚下の神経にはどの神経がどの部分の皮膚を給与しているかという皮膚分節 ダーマトームという有名なコンセプトがある。 それと同様に、新鮮な死体サンプルの動脈血管に色素を注入することによって、皮膚表面に加えて、どの体内組織がどの源血管(Source arteries)によって補給されているのか、という3Dの血流地図である。形成外科では皮弁を頻繁に行うため、このアンギオソムの地図を把握し活用することによって、皮弁の成功率を高めることになる。
    下肢救済においても、足部及び足首の血管構造を知り、機能を理解することは重要である。
    Dr. Taylorによる画期的な解剖学ではアンギオソムの原理が定義されており、それによると人体は個々のアンギオソムに分割され、そのそれぞれのブロックにはソースとなる動脈が供給されている。

    アンギオソムの境界線と、そのソースとなる動脈の中の血管のつながりを知ることにより、創傷治癒に必要な血流を確保した切開等オペのデザイン作りが可能となる。また、有茎皮弁の成功する採取場所や、切断が治癒するかを予想する助けにもなる。更に虚血性潰瘍の治癒においてバイパスか血管内治療かの選択をするガイドにもなる。

    アンギオソムの臨床適応:
    (1)皮弁などの皮膚切開部のプラン作り
    (2)SPPレーザードップラーのセンサー設置位置ガイド
    (3)PTAやバイパスなど、血行再建時のガイド

    Dr. Taylorのアンギオソムの研究は、米国の首都、ワシントンDCのGeorgetown大学の形成外科医師、Dr. Chris Attingerによって更に発展した。米国形成外科学会誌Plastic Reconstructive Surgery の2006年6月号に、彼のアンギオソムの研究のまとめが掲載された。詳細は以下を参考にされたい。(Attinger et al. PRS. 117. 261S. 2006) 
    Dr. Attingerは、Georgetown大学で、15年前から下肢救済センターという、現在の創傷ケアセンターのさきがけとなったセンターを開設した。
    今回紹介する写真は、Dr. Attingerから日本の医療関係者の教育のために、と特別にいただいたもので、この機会に感謝の念を述べさせていただきたい。
    (Footcare Now/ Millennia Wound Management, Inc. would like to thank Dr.Chris Attinger of Georgetown University for the use of his angiosome pictures for educational purposes in Japan.)
    人体には40近くのアンギオソムがあるが、足と足首周辺には、3つの動脈(前脛骨動脈、後脛骨動脈、腓骨動脈)から主に6種類のアンギオソムが存在する。これをそれぞれ紹介する。

    (1)前脛骨動脈 → 足背動脈 

    (2)後脛骨動脈 → 内側足底動脈(青色)  

    (3)後脛骨動脈 → 外側足底動脈(赤色)   

    (4)後脛骨動脈 → 踵部分岐(青色)

    (5)腓骨動脈

    (6)踵部分岐の腓骨動脈
    All pictures provided by Dr. C.Attinger, Dept of Plastic Surgery, Georgetown University.
    足部及び足首の6つのアンギオソムは3大動脈から足部・足首へつながる。
    後脛骨動脈は内果から足底に、前脛骨動脈は足背に、腓骨動脈は足首前外側と足後部外側に走っている。
    足部の大きなアンギオソムは上部動脈の分枝のアンギオソムに分割される。後脛骨動脈の3主要分枝はそれぞれ足底の別々の場所に走っている(踵部、足底動脈内側、足底動脈外側。)
    腓骨動脈の2分枝は足首及び足後部の前外側、前部穿通枝(足首の外側前部上方)、及び踵部(足底部踵)に走っている。前脛骨動脈は足首前部に走って足背動脈となり、足背に走る。

    前脛骨アンギオソムには前脛骨動脈及びその足背分枝が走っており、そこには足首前部と足背前面を含む。

    後脛骨動脈の3分枝は以下のアンギオソムに走っている:
    1) 足底内側:内側足底分枝が走っており、そこにはインステップを含み、個人の足構造にもよっては第2趾も含む。
    2) 足底外側:外側足底分枝が走っており、そこには足中間部、前部及び、大抵は第1趾以外全ての足を含む。
    3) 踵部:踵部分枝が走っており、踵の内側、足底側、外側を含む。備考: 踵には踵部内側及び外側動脈がオーバーラップしている。

    腓骨動脈は以下2つのアンギオソムに走っている。
    1) 足首外側:前穿通枝が走っており、そこには足首外側前部を含む。
    2) 踵部:踵部分枝が走っており、そこには足底部を含んだ踵部を含む。

    足部及び足首の足背面への血液供給に関する解剖学的研究

    目的:
    足部および足首の足背面への血液供給に関連する、前脛骨動脈と足背動脈の異なったパターンの研究

    方法:
    防腐処理を施した150の人体標本を解剖

    結果:
    4つの異なるパターンが認識された。足背動脈は足首遠位の前脛骨動脈の延長として長母趾伸筋腱と長趾伸筋腱の間の間に走るものが最も多かった(287件、95.7%)。残り13件(4.3%)は前脛骨動脈と足背動脈を結ぶ軸の3つの異なるパターンを示した。1つは前脛骨動脈がもっと外側のコースを走り、外踝の前を通るもの(6件、2%)、1つは膝窩動脈の穿通枝が本来は足背動脈のコースをたどるもの(4件、1.3%)、そしてもう1つは膝窩動脈の穿通枝に代わり前脛骨動脈が外側に分枝を作り足首の外側へ供給するもの(3件、1%)である。

    結論:
    前脛骨動脈と足背動脈を結ぶ軸の動脈の変化は全体の約5%に発生する。

    臨床的関連:
    これら変化の存在を知ることが術前のアセスメントを助け、術中の受傷を防ぐことができる。

     

    足部における動脈構造のバリエーション

    重症な動脈閉塞疾患を持つ患者における足部動脈の再建は日常的かつ有用な手順となってきている、しかしながら動脈吻合に最適な箇所を見つけるのは困難なことが多い。

    足部動脈の最も重要な構造的変化と足背動脈とそこに交差する腱の関連を見極める為に以下の研究が17の死亡した人体(男9、女8)の30の下肢にて行われた。

    それら人体の平均死亡年齢は69.8歳(42歳から93歳まで)。評価方法には、解剖、動脈造影、Corrosion Cast法(脛骨動脈に液体プラスチックと触媒を注入して、足部の軟部組織をデブリードメントする)が含まれる。

    軟部書式崩壊の様々なステージにおけるCorrosion Castモデルの写真が撮影された。
    6.7%のケースで足背動脈が不在、33%は弓状動脈が不在であった。
    6.7%の足背動脈は膝窩動脈から起因していた。
    足背動脈の54%が足首の所で、43%が足首の上、たった3%が足首下で長母趾伸筋腱の下を交差していた。
    この研究で、足背動脈吻合に最適な箇所は足首遠位の部分だとわかる。

    弓状動脈の存在:死亡した人体の72件の足を調査

    本調査の目的は弓状動脈の発生数を調べるものである。
    弓状動脈は第2~第4中足骨のベースを外側に横切るように進み、第2~第4中足骨の足背側に走る。

    解剖、検査された72件の足のうち、弓状動脈が存在していたのは16.7%で、通常言われるように第2~第4中足骨足背動脈への主要な血液供給は弓状動脈であるとは言えないことを示している。

    中足骨足背動脈に供給するのは弓状動脈より外側足根動脈の方が多い(47.2%)ということがわかった。

    近位部穿通枝、また上記2つとあわせた3つの様々な組み合わせも、第2~第4中足骨動脈への血液供給に貢献していることが発見された。
    よって、密接な動脈のネットワークが発達の過程で分化していることが、弓状動脈よりも足背前部への血液供給を行っていることがわかる。

     

     

    1件のケーススタディで例を挙げる。この患者は70歳のPAD(虚血下肢)の患者で、足の親指を家具にぶつけ、爪がはがれた外傷からによる、慢性の足虚血創傷がある。 その創傷の周辺で、レーザードップラーでSPP値を測定した結果、足背は低く(SPP 21mmHG)で足底は高い(SPP 41mmHG)。これは明らかに足背のアンギオソムの血流が悪い(SPP 40以下)、ということになる。このような場合は、血管外科医と相談して、前脛骨動脈・足背動脈へのバイパス、もしくはPTAを勧めるようにすることによって創傷治癒の確立を上昇することができる。 

     

     

    スポーツとオーソティクスの効用
    今回は、運動時に足にかかる負担についてお話します。
    最も手ごろなスポーツとしてランニングが挙げられます。適度に運動ができ、高い技術や費用を要求されることもなく、自然を楽しむこともできるからです。しかし、そういった単純な運動でも、足にかかる負担は相当なものです。実際、ランニングを始めると足に痛みを覚える方は多いかと思います。学生の方はバスケやテニス、バレーボール、サッカー、野球など、さまざまなスポーツにかかわっているかと思います。これらのスポーツはどれも、膝や足にケガをしやすいイメージがあるのではないでしょうか。

     

     

     

     

     

     

    全速力で走ったり、急停止、切り返しなど膝に大きな力が加わる競技や予期しない外力が加わるような競技では足の怪我はつきものです。ダンスやスキーなどの膝を捻りやすいスポーツは、いろいろな筋肉や靭帯を損傷する可能性が高いといえます。ケガが多い理由のひとつとして、選手の骨格の土台がしっかりしていない可能性があります。
    たとえば、日本家屋をたてるときには穴を掘り、土台の隅石をまずしっかりと据えます。このとき、柱を隅石の形にそって削り、石が平らでなくてもしっかりと両面を合わせます。土台さえしっかりすれば、その上に数トンぶんの木材をたてても安定するからです。そしてこれは、人体でもおなじことが言えます。もし、隅石がゆがんでいたら、その上に立つ大黒柱もゆがんでしまいます。これは、人体でいう中心線がゆがむようなものに似ています。つりあいをとるために他の骨がゆがみだすので、これはスポーツなど結果が重要視される分野では多大な影響があります。しかし、隅石(足)の構造は変えられません。そのかわりに、隅石がおかれる地面(靴内面)を矯正すればよいのです。そのオプションのひとつとしてオーソティクスがあります。

    アメリカでも日本でも、痛みを感じ始めると一般的にはテーピングやブレース(矯正具)をはめます。手首に矯正具をはめたり、ヒザに巻いたりすることはどのスポーツでも良く見られる光景ですが、日本では足に装着できるものに対する関心は薄いように思われます。アメリカでは手首、肘、肩、背中、膝と同等に足にも関心が注がれています。
    足は手と同等に複雑な構成をしているので、正しい矯正なしでは痛んできます。オーソティクスを使うことによって、ゆがみの予防(矯正)や、怪我をした場合は早急な回復につながります。
    スポーツや男女別に足にかかる負担はアメリカで積極的に研究されています。
    女性は男性と比べて7倍もヒザにケガをしやすいといいます。前十字靭帯というヒザの前面にある靭帯を損傷しやすいのです。サッカーやバスケなど、長時間ヒザを酷使するスポーツで差が顕著なのだそうです。
    膝などの怪我は一度おこると再発する可能性があります。長期で考えると、高い医療費やリハビリなどでストレスがたまり、パフォーマンスの質もおちます。こういったことに関して、オーソティクスは簡単でコストの安い予防であり、長期のベネフィットが大きいのです。

    実際にオーソティクスが適用され効果をだしたケースとして以下の研究結果があります:
    • 第5趾中足骨剥離骨折の回復の促進
    • 前十字靭帯損傷の回復の促進
    • 膝蓋大腿関節の痛み:102人のアスリートのうち、2-4週間で76.5%に改善がみられた。
    • 膝関節の変形性関節症、骨関節炎:30人中全員が改善を感じ、28人がゆったりとした装着感を認めた。
    • 180人の怪我もちアスリートのうち70%が改善を体験した。
    • 500人の長距離ランナーのうち76%が改善を体験。
    • オーソティクスを履くと筋肉の動きが変わることが確認された。大腿二頭筋と前脛骨筋
    足底圧の分散が確認されている→かかとが痛くなりやすいなど痛みを感じる部位から圧を分散する。
    • オーソティクスの堅さよりも形が結果に影響する。
    • 前後左右に動くときに、揺れを制限する。関節の過度な動きを避ける。
    • 片足でたったときのバランスの安定度が向上した。
    • 275人の捻挫のうち、1年間で9割の患者が60-100%の回復を体験。
    • 84患者、133の踵に痛み。89%が約5.4週間で痛みの8割が回復。
    • 85患者、下肢に痛み。12週間で70%が改善。
    • オーソティクス装着によって足底筋膜の緊張を軽減。
    • 足底腱膜の緊張の軽減に効果が見られた。
    • 足底筋膜炎患者では、6割強の痛みが軽減。75%が機能に回復をみた。
    • 偏平足のアスリートにオーソティクスを装着させたらヒザ内面の痛みや足裏の痛みが改善した。
    • 第五趾中足骨の剥離骨折はスポーツではよくあることだが、治りにくい。手術とオーソティクスの同時適用で迅速な回復につながる。

    自分の足のカスタムメイドされたオーソティクスは、簡単かつ安く、パフォーマンスや練習効率をあげるために有用な方法です。是非、一度お試しになってください。
    参考文献
    Anterior Cruciate Ligament Injury in Female and male Athletes: The Relationship Between Foot Structure and Injury)
    Walter L. Jenkins, DHS, PT, LATC, ATC *, Clyde B. Killian, PhD, PT , D.S. Williams, III, PhD, MPT , Janice Loudon, PhD, PT, ATC andSuzanne G. Raedeke, MA, LATC, ATC ||
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    The Relationship Between the Use of Foot Orthoses and Knee Ligament Injury in Female Collegiate Basketball Players
    Walter L. Jenkins, DPM, PT, ATC-L *, Susanne G. Raedeke, MA, ATC and D.S. Blaise Williams, III, PhD, MPT
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    Foot orthosis for the severe flatfoot in sports
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    Center for Sports Medicine, Saint Francis Memorial Hospital, San Francisco, CA 94109.
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    Journal of the American Podiatric Medical Association
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    Combined Surgical Therapy and Orthotic Management of Stress and Tuberosity Avulsion Fracture of the Fifth Metatarsal Bone
    Nikica Darabos, MD, PhD *, Karlo Obrovac, MD , Nikica Knez, MD , Anela Darabos, MD , Damir Hudetz, MD, PhD * andEsmat Elabjer, MD, PhD *

    Journal of the American Podiatric Medical Association
    Volume 98 Number 5 394-403 2008
    Copyright © 2008 American Podiatric Medical Association
    A Comparison of Rearfoot Motion Control and Comfort between Custom and Semicustom Foot Orthotic Devices
    Irene S. Davis, PhD, PT *, Rebecca Avrin Zifchock, PhD and Alison T. DeLeo, MS, DPT

    Department of Physical Therapy, University of Delaware, Newark, DE.
    Hospital for Special Surgery, Leon Root, MD Motion Analysis Laboratory, New York, NY.
    National Rehabilitation Hospital, Regional Rehab at Bethesda, Bethesda, MD.
    Corresponding author: Rebecca Avrin Zifchock, PhD, 510 E 73rd St, New York, NY 10021. (E-mail: becky_avrin@hotmail.com)

    Journal of the American Podiatric Medical Association
    Volume 96 Number 5 408-412 2006
    Copyright © 2006 American Podiatric Medical Association
    Lower-Extremity Overuse Injury and Use of Foot Orthotic Devices in Women’s Basketball. Walter L. Jenkins, DHS, PT, ATC * and Susanne G. Raedeke, MA, ATC Department of Physical Therapy, School of Allied Health Sciences, East Carolina University, Greenville, NC.
    Department of Health Education and Promotion, East Carolina University, Greenville, NC.
    Corresponding author: Walter L. Jenkins, DHS, PT, ATC, Department of Physical Therapy, School of Allied Health Sciences, 2405F AH-LAHN Bldg, East Carolina University, Greenville, NC 27858-4353.

    Journal of the American Podiatric Medical Association
    Volume 97 Number 1 37-48 2007
    Copyright © 2007 American Podiatric Medical Association
    Achilles Tendon Sports Injuries
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